重度疾病拓展至28種 首次引入輕度疾病定義

重疾險(xiǎn)新規(guī)范對(duì)行業(yè)影響深遠(yuǎn)

本次重大疾病保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)范修訂首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級(jí)。另外，從保護(hù)消費(fèi)者利益角度，本次修訂特別優(yōu)化了風(fēng)險(xiǎn)邊際。從價(jià)格上看，對(duì)于主流重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，在相同保障責(zé)任前提下，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格會(huì)略有下降；對(duì)于定期重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，部分年齡段的價(jià)格會(huì)有明顯下降。

近日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》，中國精算師協(xié)會(huì)發(fā)布《中國人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2020）》，中國銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布了《關(guān)于使用〈中國人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2020）〉有關(guān)事項(xiàng)的通知》。至此，業(yè)內(nèi)一直關(guān)注的重大疾病保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)范修訂完畢。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，僅2007年至2018年期間，重疾險(xiǎn)為消費(fèi)者提供了超過3000款產(chǎn)品，累計(jì)承保近2億人次，累計(jì)賠付約180萬人次，賠付金額超過1000億元。目前，重疾險(xiǎn)在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)總保費(fèi)中占比近60%，相關(guān)規(guī)范文件的修訂對(duì)人身保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展具有深遠(yuǎn)影響。

首次引入輕度疾病定義

中國銀保監(jiān)會(huì)人身險(xiǎn)部副主任賈飆表示，重疾險(xiǎn)是我國保險(xiǎn)業(yè)一類重要險(xiǎn)種，疾病定義是否科學(xué)合理是重疾險(xiǎn)產(chǎn)品保障責(zé)任的核心所在。

本次重大疾病保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)范修訂首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級(jí)。

中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，通過科學(xué)分級(jí)，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費(fèi)用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)合理；另一方面也適應(yīng)重大疾病保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展實(shí)際，對(duì)目前市場(chǎng)較為普遍的輕癥疾病制定了明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范市場(chǎng)行為。

在病種數(shù)量和保障范圍方面，將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴(kuò)展保障范圍。新增3種重度疾病，分別是嚴(yán)重慢性呼吸衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎。同時(shí)，對(duì)惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心重疾病種科學(xué)分級(jí)，新增了對(duì)應(yīng)的3種輕度疾病定義。此前，業(yè)內(nèi)較為關(guān)心甲狀腺癌是否會(huì)從重疾保障范圍中剔除，在新規(guī)范發(fā)布后有了最終結(jié)論。此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是根據(jù)疾病嚴(yán)重程度將其分級(jí)，并按照輕重程度分級(jí)賠付。

按照新規(guī)范，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、診療費(fèi)用支出和預(yù)后的不同，輕度疾病保險(xiǎn)金額比例上限確定為30%。保險(xiǎn)公司在重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中新增的新規(guī)范外輕度疾病，相應(yīng)的保險(xiǎn)金額由保險(xiǎn)公司自行合理設(shè)定。

根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，新規(guī)范還擴(kuò)展了對(duì)重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎衰竭等7種疾病定義。

此外，關(guān)于原位癌是否納入重疾保障范圍問題，經(jīng)過綜合考慮本次修訂暫不納入原位癌。但是，各保險(xiǎn)公司可在新規(guī)范規(guī)定病種的基礎(chǔ)上，在重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中增加原位癌保障責(zé)任，以滿足消費(fèi)者多元化保險(xiǎn)保障需求。

中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)長邢煒表示，各保險(xiǎn)公司在新規(guī)范實(shí)施后要進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)自律，做好客戶服務(wù)，確保業(yè)務(wù)平穩(wěn)有序發(fā)展。同時(shí)，將繼續(xù)加強(qiáng)與國家衛(wèi)生健康委、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)的合作，探索建立和完善重疾定義規(guī)范的長效工作機(jī)制。

重疾表修訂夯實(shí)了基礎(chǔ)

如果說重疾險(xiǎn)疾病定義的修訂讓消費(fèi)者對(duì)重大疾病有了新的認(rèn)識(shí)，那么新版重疾表的修訂則為保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)新產(chǎn)品提供了重要信息標(biāo)準(zhǔn)。

本次重疾表修訂首次實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)信息覆蓋所有人身險(xiǎn)公司、覆蓋全部重疾險(xiǎn)產(chǎn)品、覆蓋承保核保理賠全部業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、覆蓋自重疾險(xiǎn)產(chǎn)品問世至2018年底20余年的全部歷史數(shù)據(jù)，共梳理疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品約2900款，摘錄疾病160種，收集承保數(shù)據(jù)近4億條、理賠數(shù)據(jù)約587萬條，并針對(duì)約75萬件信息不完整的賠案組織行業(yè)實(shí)行人工補(bǔ)錄。此外，中國精算師協(xié)會(huì)在重疾表修訂過程中還充分運(yùn)用人工智能等新技術(shù)、機(jī)器學(xué)習(xí)模型等新方法及理賠文本自動(dòng)清洗等新工具，完成了對(duì)500余萬賠案理賠文本的分類，以及105種重疾、55種輕癥、26種癌癥部位、80種死亡原因的理賠細(xì)分，并形成了可直接對(duì)行業(yè)外輸出的技術(shù)和應(yīng)用工具。

值得一提的是，本次修訂中首次編制形成了2020版定義規(guī)范下的粵港澳大灣區(qū)病種合計(jì)經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率專屬參考表，對(duì)粵港澳大灣區(qū)創(chuàng)新開發(fā)專屬產(chǎn)品具有重要作用。首次編制了2020版定義規(guī)范下的兩種老年人代表性病種發(fā)生率參考表，開創(chuàng)了專門針對(duì)老年重疾經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率研究分析的先河，對(duì)老年人專屬保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新和供給具有重要意義。

中國精算師協(xié)會(huì)副秘書長李勁松表示，重疾表修訂成果的發(fā)布是保險(xiǎn)業(yè)貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院重要精神，加強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、服務(wù)金融供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革、防范化解金融風(fēng)險(xiǎn)的重要舉措，也是落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于粵港澳大灣區(qū)建設(shè)、“健康中國2030”、推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展等戰(zhàn)略部署的重要舉措，在推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展、堅(jiān)持長期穩(wěn)健經(jīng)營、保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益等方面具有十分重要的意義。

下一步，中國精算師協(xié)會(huì)將在中國銀保監(jiān)會(huì)指導(dǎo)下，進(jìn)一步發(fā)揮專業(yè)平臺(tái)作用，匯聚全行業(yè)力量，探索建立重疾表動(dòng)態(tài)調(diào)整長效工作機(jī)制，更好地服務(wù)于健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展。

新產(chǎn)品定價(jià)將有新變化

面對(duì)修改后的新規(guī)范和新版重疾表，消費(fèi)者最關(guān)心的是重疾險(xiǎn)產(chǎn)品將會(huì)帶來哪些變化。

據(jù)賈飆介紹，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的過渡期為發(fā)文之日起至2021年1月31日，過渡期結(jié)束后各公司不得繼續(xù)銷售基于舊規(guī)范開發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品。這意味著在過渡期結(jié)束之前，已經(jīng)通過備案的產(chǎn)品還可以繼續(xù)銷售，新產(chǎn)品如果通過備案也會(huì)上市銷售，但保險(xiǎn)公司基于費(fèi)率、價(jià)格等多重因素考慮，可能會(huì)陸續(xù)升級(jí)或停售舊產(chǎn)品。

記者咨詢多家壽險(xiǎn)公司了解到，在相關(guān)規(guī)范文件發(fā)布征求意見稿后，各家保險(xiǎn)公司已經(jīng)開始了對(duì)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的測(cè)算和調(diào)整工作。隨著新規(guī)發(fā)布，新產(chǎn)品會(huì)陸續(xù)提交監(jiān)管部門備案，通過后將上市銷售。對(duì)此，賈飆表示，銀保監(jiān)會(huì)要求保險(xiǎn)公司開發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合新規(guī)范各項(xiàng)要求。各公司還要加強(qiáng)銷售管理，嚴(yán)禁借新老規(guī)范切換實(shí)施銷售誤導(dǎo)，嚴(yán)禁炒作停售。

對(duì)于消費(fèi)者普遍關(guān)心的新產(chǎn)品價(jià)格問題，中國精算師協(xié)會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，影響重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格的因素是多方面的，包括保障責(zé)任、利率、費(fèi)用率、重疾發(fā)生率等，不同產(chǎn)品對(duì)各種因素的敏感性不同，重疾發(fā)生率是其中的重要因素之一。從保護(hù)消費(fèi)者利益角度，本次修訂特別優(yōu)化了風(fēng)險(xiǎn)邊際。從價(jià)格上看，對(duì)于主流重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，在相同保障責(zé)任前提下，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格會(huì)略有下降；對(duì)于定期重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，部分年齡段的價(jià)格會(huì)有明顯下降。（記者 于泳 李晨陽）

[責(zé)任編輯：楊凡、崔中連]

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