原標題：山東濰坊打造醫保經辦內控規則譜

來源：健康報

原標題：山東濰坊打造醫保經辦內控規則譜

來源：健康報

山東省濰坊市醫療保險事業中心 趙志軍 王軍 劉崢

為破解醫保經辦精細化管理難題，把醫保經辦管理的權力關進信息技術的“籠子”里，山東省濰坊市在全省率先啟用國家醫保信息平臺醫保內控子系統，并創新性設計了“三點九線”的內控規則譜。作為山東省醫療保障內部控制管理子系統建設試點城市，濰坊市以醫保信息平臺海量數據為支撐，持續提升醫保精細化管理水平，確保醫保基金和工作人員“雙安全”。

設計管理嵌合點 濰坊市從基本原則、政策遵循、決策輔助3條邏輯線出發，制定不同層級的內控規則，提升內控規則與醫保業務的嵌合度?；驹瓌t規則指醫保業務中需要遵循的基礎性規則，比如死亡人員不能再享受醫保待遇。這類規則是最基礎、變動度較小的。政策遵循規則指醫保業務中與政策相關的規則，這類規則隨醫保政策變化而變化。決策輔助規則指醫保業務中對數據進行比對、統計、分析，進而為行政決策提供依據的規則。這類規則可提升內控結果的精度和深度。

設計目標風險點 濰坊市從低風險、中風險、高風險3條邏輯線出發，篩選出不同風險程度的疑點問題。在低風險邏輯線中，篩選出的疑點數據風險等級較低，可為費用審核、稽核等提供線索。在中風險邏輯線中，篩選出的疑點數據風險等級適中，既可為費用審核、稽核等提供線索，也可能單獨成為疑點問題。在高風險邏輯線中，篩選出的疑點數據風險等級較高，成為疑點問題的可能性較大。

設計經辦觸發點 濰坊市從事前提醒、事中預警、事后監督3條邏輯線出發，在不同經辦節點設計觸發機制。事前提醒，即在經辦開始時彈出預警提醒，工作人員關閉該提醒可繼續推進業務流程。事中預警，即在業務辦理環節彈出預警提醒，工作人員關閉該提醒可繼續推進業務流程。事后監督，即在醫保業務辦理結束、統計出疑點數據后，由內控人員逐條核實處理。

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