原標題：“三重整合”再造基層服務模式

來源：健康報

原標題：“三重整合”再造基層服務模式

來源：健康報

□山東省安丘市衛生健康局黨組書記、局長 安丘市中醫藥管理局局長 毛永東

2022年4月，安丘市被確定為山東省省級基層衛生健康綜合試驗區。近兩年，安丘市衛生健康局以此為契機，確定體系、機構、服務“三重整合”的整體推進思路，通過群體管理發現患者，通過流程再造引導患者，通過服務整合提升療效，建成基于健康管理的分級診療制度和以基層首診為重點的整合型服務體系，有效提升了群眾就醫獲得感和滿意度。

推行單病種群體管理，建立疾病與機構適配性關系，實現體系整合

安丘市衛生健康局成立以局長為組長，分管基層、醫政、醫改、信息化等工作的副局長為副組長的領導小組，并成立單病種群體管理、整合型門診、信息化三個專班，全面負責省級基層衛生健康綜合試驗區建設推進工作。安丘市從基層優勢病種做起，將患病群體建群管理，組建管理高血壓、糖尿病、高血脂患者的家庭醫生隊伍，讓患者有了“就醫熟人”和“就醫管家”。探索建立新型家庭醫生制度，賦予家庭醫生健康管理職責，以鎮街為單位對轄區居民實行網格化管理，實施疾病篩查、疾病評估、就醫指導、基層首診、雙向轉診、隨訪服務全鏈條健康管理。目前，全市家庭醫生完成“三高”患者疾病篩查8.9萬人，全部開展了疾病評估和隨訪干預。

建立臨床醫生與家庭醫生合作關系，為患者提供整合型健康管理服務。賦予二級、三級醫院臨床醫生群體管理職責，由其牽頭管理擅長的病種。建立三級醫院為主體、二級醫院為樞紐、一級醫院為基礎的單病種群體管理聯盟，由三級醫院或二級醫院按照標準要求選拔單病種群體管理首席醫師，通過制定和實施單病種群體管理指南，指導家庭醫生開展全鏈條健康管理，提升基層首診精細化、同質化服務水平。截至目前，全市共選拔臨床首席醫師32名，與221個家庭醫生團隊密切合作。目前，全市重點人群簽約率達84.2%，常住居民簽約率達60.4%。

建立具有整合能力的信息管理系統，為單病種群體管理線上運行提供支撐。安丘市全面應用濰坊市統一部署的單病種群體管理系統，打破各類健康信息系統壁壘，實現對現有健康檔案、家醫簽約、醫院信息系統（HIS）、疾病監測等健康管理相關系統的信息共享融合；逐步推進個性化健康教育處方系統、醫療技術管理系統、多因素疾病評估系統、居民健康評估報告系統等配套系統的使用，為單病種群體管理系統提供技術支撐；引入智慧醫療輔助系統、醫學云影像系統，接入單病種群體管理系統，供所有基層醫療衛生機構使用。通過整合，安丘市單病種群體管理實現了區域內城鄉融合、醫防融合、全專融合、技管融合、數字融合。

建設整合型門診，優化機構內部服務流程，實現機構整合

根據“三高六病”一體化服務指南和單病種群體管理工作要求，安丘市聚力打造整合型門診，通過流程再造，以患者需求為依據，整合院前、院中、院后與診前、診中、診后等服務流程，由家庭醫生、醫生助手、臨床醫生共同提供健康管理服務，建成集慢病醫療保健、全科專科診療、技術管理、信息數據融通于一體的整合型門診。各機構可結合實際情況制定服務流程、功能分區、服務內容等，通過核驗的整合型門診使用統一的徽標、標識。

安丘市將整合型門診建設工作納入對衛生院的績效考核內容，定期調度整合型門診建設進度，多次召開專題會議研究建設方案，及時化解推進中遇到的難題。全市首先選取1家社區衛生服務中心、5個鄉鎮衛生院為試點，按照示范引領、分步建設和全面提升的工作思路，推動全市鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）全部建成整合型門診。2023年，全市整合型門診共接診高血壓患者22218人次、糖尿病患者8415人次，整合型門診就診人次占門診就診總人次比例達80%以上。全市建立高血壓檔案1339人份、糖尿病檔案1235人份；現管理高血壓患者73372人、糖尿病患者28879人。高血壓患者和糖尿病患者的管理人數、規范管理率等較之前均有較大提升。

在整合型門診基礎上，安丘市衛生健康局堅持以群眾需求為導向，推出十二項便民服務，扎實推進整合型門診建設走深走實。

開發整合型醫生工作站，輔助醫生完善診療手段，實現服務整合

應用臨床決策支持系統（CDSS），實現基層診療規范化。面對全科醫生缺乏、培養周期長、留住人才難等問題，安丘市通過應用CDSS系統，利用人工智能、大數據等技術，在臨床診療中實時分析患者的病歷數據，為醫生提供臨床診斷輔助、治療方案推薦、異常提醒和高風險警示等診中干預，在臨床各環節輔助醫生提高診療質量。這一舉措有利于加速全科醫生培訓進程，幫助基層建立標準化、規范化的診療路徑，避免誤診、漏診，提高基層醫療服務水平。

打造衛生健康信息云平臺，實現健康管理一體化。為整合全市醫療衛生資源，安丘市開發建設了全民健康信息平臺，實現了全市醫療衛生信息采集、利用、統計、分析、共享一體化，建成全市協同的醫療服務體系和綜合管理平臺，支持二級醫院與基層醫療衛生機構業務協同，提升了全市醫療衛生服務質量和水平，群眾看病就醫方便、快捷、安全、有效。安丘市還研發了居民健康檔案、家庭醫生簽約、醫院診療管理等一體化醫療信息系統，患者歷次就診信息均可上傳至本人健康檔案，并在全市聯網醫療機構共享，形成健康畫像，為臨床醫生制定診療方案提供依據。此外，居民可以隨時到健康驛站進行自我健康體檢，了解自己的健康情況，查詢自己的歷次就診信息、健康檔案等，居民自檢結果可以隨時通過網絡更新到本人健康檔案中，方便居民掌握自己的健康狀況。

啟用遠程診療系統，實現就醫服務便捷化。為滿足偏遠鄉鎮居民的就醫需求，提升基層醫療衛生機構診療水平，安丘市在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心與市屬醫院之間，安裝了遠程會診、遠程影像、遠程心電等區域遠程診療系統，面向農村地區開展遠程會診。依托衛生健康網絡專線，安丘市實現了鄉鎮衛生院與市直醫院的遠程對接，共享醫療信息和資深專家等醫療資源，最大限度地發揮市直醫院的人才優勢、技術優勢，有效解決了基層醫務人員技術能力不足的問題，加快基層醫療服務、人才培養轉型升級和發展，使偏遠山區居民足不出鄉鎮即可享受到市屬醫院的診療服務，使基層醫務人員在實踐中得到提升，實現良性閉合循環。為進一步健全雙向轉診制度，安丘市還推廣應用單病種群體管理系統中的雙向轉診系統。患者向上一級醫院轉診時，患者未到，其基本情況已通過信息系統傳至上級醫院，接診醫生能夠提前了解患者健康情況，為及時救治提供保證；患者向下一級醫院轉診時，基層醫療衛生機構可通過信息系統詳細了解患者在上級醫院的診療過程、康復程度，以及下一步診治意見，便于后期治療與康復，對實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療起到了積極推動作用。

制定疾病管理指南，實現基層診療同質化。安丘市在單病種群體管理系統中設置了管理指南模塊，提供60種常見病的發病機制、疾病篩查規范、疾病評估標準、就醫指導意見、基層首診要求、雙向轉診規則、隨訪服務指引等，輔助醫生作出正確診斷和開展進一步治療。

本欄目由國家衛生健康委基層衛生健康司指導

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