原標題：醫保高質量發展需破解三個矛盾

來源：健康報

原標題：醫保高質量發展需破解三個矛盾

來源：健康報

□ 山東省濰坊市醫療保障局黨組書記 李全吉

作為一種社會保險，基本醫療保險有著不同于純商業保險的運行規則，是所有社會保險中最為復雜的一種類型。在避免醫、保、患三方出現零和博弈的客觀要求下，基層醫保部門在日常工作中主要面臨三個矛盾，急需通過持續深化醫療保障制度改革統籌解決。

矛盾一：

有限的醫保基金與無限的醫療服務需求之間的矛盾

醫保基金規模與經濟社會發展情況相適應。職工醫保的繳費比例相對固定，繳費基數與社會平均工資密切相關，參保人數受限于社會勞動力就業規模。居民醫保的政府補助水平受限于政府財政狀況，居民個人繳費金額受限于人均可支配收入，參保人數受限于居民群體規模及其參保意愿。受以上各因素綜合影響，目前無論是職工醫保還是居民醫保，其基金規模均處于穩定但有限的增長狀態，短期內不會也不允許出現大起大落。

與此同時，群眾醫療服務需求蓬勃發展，逐漸超出醫保基金的承受能力。究其原因，第一，隨著經濟社會發展、交通條件改善、醫保待遇提升，群眾到更高級別醫院就診的客觀條件不斷得到滿足，其醫療服務需求逐漸轉變為“效果最好”而非“性價比最高”，由此導致“患者扎堆三甲醫院”情況出現，進而推高了醫療總費用。第二，人口老齡化、疾病譜變化等因素導致客觀上合理的醫療服務需求增加，同時主觀上不合理的醫療服務需求也在增加。

有限的醫保基金與群眾無限的醫療服務需求之間的矛盾，是醫保部門面臨的首要矛盾，也是實現醫保高質量發展需要解決的核心問題。醫保部門要發揮其在“三醫”協同中的樞紐作用，用有限的醫保基金推動形成“三醫”協同的大格局，進而實現滿足群眾基本醫療服務需求、優化醫療醫藥發展生態等目標。具體來說，一要加大參保擴面的推進力度，盡力做到應保盡保，努力做大醫保基金盤子，充分發揮大數法則作用，增強醫保基金抗風險能力。二要擴大藥品和耗材集采規模，擠壓虛高價格水分，減少醫保基金支出。三要加大醫保支付方式改革力度，引導合理用藥、合理診療，減少資源浪費。四要堅持盡力而為、量力而行，落實醫保待遇清單制度，合理引導群眾預期，防止泛福利化。

矛盾二：

有限的經辦力量與無限的精細化管理要求之間的矛盾

醫保待遇直接影響群眾的參保感受和參保積極性。醫保經辦機構是落實醫保待遇、串聯所有利益相關方的有效載體。

近幾年，國家層面逐步調整統一醫保待遇清單，各統籌地區頻繁調整完善醫保待遇政策，疊加藥品耗材集采、醫保藥品目錄調整、門診共濟政策變化等因素，使得醫保經辦環節呈現海量業務數據聚集、業務流程嵌套關聯等特點，給原有的醫保經辦系統帶來巨大挑戰。具體表現為兩點：一是人員數量不足，尚不能滿足群眾日益多樣化的醫保服務需求；二是人員水平較低，尤其是信息處理能力欠缺，尚不能應對醫保改革發展新形勢的要求。

新形勢下，必須提升醫保經辦機構的精細化管理水平。一方面，要加強人員培訓。醫保經辦人員必須具備政策領悟與執行能力、專業分析與鑒別能力、風險預測與防范能力等，這些能力涉及但不限于醫療、財務、保險、衛生經濟等領域。另一方面，要提高信息化管理水平。醫保經辦機構必須建好醫保信息系統，發揮數據集成優勢，減少人力操作，向大數據要效益。

目前，得益于全國醫保系統的集中聯網，基層醫保部門的工作效率得到了極大提升。通過開展“高效辦成一件事”改革，基層醫保部門實現了參保登記、費用審核等全鏈條服務的一體化辦理，減少了各環節之間由人工傳輸數據帶來的信息誤差，減少了手工核查工作量。通過廣泛開通業務經辦自助端口，群眾可以“網上辦”“掌上辦”，基層醫保部門減少了前臺經辦人員工作量，緩解了經辦人員數量不足的困境。通過開通推廣、多場景應用“醫保碼”，基層醫保部門人工操作步驟減少，群眾看病就醫結算流程得到優化。通過建立通用的風險防控模型，基層醫保部門實現了全流程質量控制，降低了業務風險，并為醫保基金稽核提供了有效線索，彌補了經辦人員業務短板。

矛盾三：

有限的法律法規與無限的現實問題之間的矛盾

醫保監管任務廣、體量大，經辦服務環節多、鏈條長，檢查稽核涉及利益方多，在具體執行過程中會遇到各種各樣的問題。在參保登記環節，面臨用工單位是否按要求及時為職工繳納醫保費用等問題，與稅務、勞動監察等部門有交集；在待遇管理方面，面臨意外傷害如何納入醫保報銷、醫保待遇與工傷保險待遇如何兼容等問題，與人社、公安等部門有交集；在目錄管理方面，面臨診療服務、藥品、器械是否必要等問題，與衛生健康、藥監等部門有交集；在基金支付環節，面臨報銷數據傳輸是否規范、業務財務銜接是否合規等問題，與定點醫藥機構、財政部門等有交集；在檢查稽核環節，面臨用藥診療是否合理規范、相關行為是否合規合法等問題，與定點醫藥機構、醫藥企業、患者等有交集。

隨著醫保監管越來越嚴格，明確界定違法違規行為、明晰相關責任和罰則成為當務之急。然而，目前醫保監管相關法律法規有限，且多是從宏觀角度對醫保經辦工作進行規定。在實際工作中，相關部門在解決問題時缺乏有針對性的法律法規作為依據。醫保監管工作的開展受到影響。比如，醫療機構過度診療、分解住院等行為增加了醫療費用、浪費了醫保基金、影響了群眾健康，需要嚴厲打擊。但在具體執行過程中，由于缺乏廣泛認同的鑒定標準，醫保部門在與定點醫療機構談判時缺乏有力的依據，難以及時采取有效的措施進行制約。

國家醫療保障局自成立以來，在促進醫保監管工作等方面連續出臺了系列規章制度，取得了明顯成效。下一步，建議繼續加強頂層設計，國家層面應盡快出臺醫療保障法，為基層醫保監管工作提供支撐和依據；國家或省級機構應加快統一完善醫保監管工作標準，讓經辦工作有據可依，削弱部門或崗位人員的自由裁量權，降低業務風險和廉政風險。

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