原標題：山東日照：創(chuàng)新建立醫(yī)藥費用監(jiān)測分析體系

來源：健康報

原標題：山東日照：創(chuàng)新建立醫(yī)藥費用監(jiān)測分析體系

來源：健康報

山東省日照市醫(yī)療保障局副局長 宋震

開展醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用監(jiān)測分析工作，既是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措，也是建立醫(yī)保現(xiàn)代治理體系、提高醫(yī)保基金使用效益的必要途徑。

山東省日照市醫(yī)療保障局自2019年起，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)中探索開展醫(yī)藥費用監(jiān)測分析工作，不斷完善頂層制度設(shè)計，持續(xù)精心組織實施，目前已建立起覆蓋全市76家公立定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)藥費用監(jiān)測分析網(wǎng)絡(luò)，在推動醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為、優(yōu)化收支機構(gòu)、強化成本管控、協(xié)同DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費改革、維護醫(yī)保基金安全等方面取得了良好成效。

為醫(yī)療機構(gòu)畫像

精心謀劃部署，分步推進實施。2019年4月，日照市在全市13家二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)試行醫(yī)藥費用監(jiān)測分析工作；2021年1月，在原先基礎(chǔ)上又將63家定點醫(yī)療機構(gòu)全部納入監(jiān)測分析范圍，實現(xiàn)對全市公立定點醫(yī)療機構(gòu)的全覆蓋。2021年1月，日照市結(jié)合DRG付費改革進展，對DRG試點醫(yī)療機構(gòu)同步開展DRG運行分析；2022年12月，實現(xiàn)DRG付費和運行分析覆蓋所有開展住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)。

日照市監(jiān)測分析工作采取市、縣（區(qū)）兩級分級負責的方式，市級醫(yī)保部門負責全市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，各縣（區(qū)）級醫(yī)保部門負責本縣（區(qū)）其他定點醫(yī)療機構(gòu)。

搭建數(shù)據(jù)平臺，明確分析內(nèi)容。日照市委托第三方機構(gòu)開發(fā)設(shè)計醫(yī)藥費用監(jiān)測分析軟件，建立數(shù)據(jù)集中采集和信息共享“一數(shù)一源”平臺，避免數(shù)出多源、多頭采集等問題，形成穩(wěn)定的數(shù)據(jù)報送、分析反饋機制。監(jiān)測分析內(nèi)容包括定點醫(yī)療機構(gòu)的門急診人次、出院人次等工作量指標，收入、支出、平均住院日、病床使用率等效率效益指標，次均費用、每床日平均收費水平等費用指標，門診收入占比、住院收入占比、醫(yī)療服務(wù)性收入占比等收支結(jié)構(gòu)指標，以及重點監(jiān)控藥品的使用數(shù)量、費用及排名情況等。

日照市利用DRG數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，對試點醫(yī)療機構(gòu)的上傳清單、CMI（病例組合指數(shù)）、14（30）天再住院率、每權(quán)重費用、低住院天數(shù)人次占比、時間（費用）消耗指數(shù)、中低風險組死亡率、手術(shù)臺次等體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力、質(zhì)量、效率、安全等情況的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，從不同維度對醫(yī)療機構(gòu)運營情況進行立體畫像。

構(gòu)建考評機制，細化工作流程。日照市建立“月通報、季分析、年總結(jié)”工作制度。

每月10日前，全市定點醫(yī)療機構(gòu)自動上傳收入費用等相關(guān)財務(wù)報表。醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)運營情況進行統(tǒng)計，開展異常指標函詢和問題病例篩查，形成月通報表后印發(fā)給各醫(yī)療機構(gòu)。每季度結(jié)束后，醫(yī)保部門組織召開運行分析會議，對相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)上季度運行情況進行分析，開展權(quán)重高增幅病組病案質(zhì)量抽查稽核，及時發(fā)現(xiàn)問題，督促相關(guān)機構(gòu)糾正。年終，醫(yī)保部門對各定點醫(yī)療機構(gòu)運行情況進行總結(jié)，通過數(shù)據(jù)對比找出問題，推動定點醫(yī)療機構(gòu)全面整改。

堅持系統(tǒng)思維，強化結(jié)果運用。日照市將醫(yī)藥費用監(jiān)測分析結(jié)果與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理、年度預算管理相結(jié)合，尤其是創(chuàng)新性地將二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)性收入占比、降低平均住院日、降低衛(wèi)生材料/藥品收入占比等指標納入?yún)f(xié)議管理。

年終清算時，醫(yī)保部門先將各定點醫(yī)療機構(gòu)本年度人次人頭比、次均費用同比增幅分別超過全市平均增幅部分的醫(yī)保基金發(fā)生額剔除，再將剩余部分納入超支分擔范圍。

推動實現(xiàn)三方共贏

日照市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用監(jiān)測分析工作啟動以來，各醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化、成本管控日趨嚴格、診療行為更加規(guī)范，醫(yī)保基金使用效率明顯提高，居民就醫(yī)負擔不斷減輕、就醫(yī)獲得感明顯增強，實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展、醫(yī)保高效能治理、居民高品質(zhì)就醫(yī)三方共贏。

收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。截至2023年末，全市定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)性收入占比上升至35.64%，同比增長了4.32%；藥品收入占比下降至19.67%，同比下降了9.64%；衛(wèi)生材料收入占比下降至14.28%，同比下降了8.47%。醫(yī)藥費用不合理增長態(tài)勢得到有效遏制。

診療行為更加規(guī)范。截至2023年末，全市定點醫(yī)療機構(gòu)的住院次均費用、每權(quán)重平均費用分別下降至5955元和6076元，同比分別下降了17.65%和15.96%。自2019年8月重點關(guān)注重點監(jiān)控藥品以來，二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控藥品使用金額大幅下降。截至2023年末，二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)月均重點監(jiān)控藥品使用金額僅為123.14萬元，較2019年的月均777.76萬元顯著下降。患者醫(yī)藥費用負擔明顯減輕。

服務(wù)質(zhì)效不斷提升。截至2023年末，全市定點醫(yī)療機構(gòu)的出院人次同比增長了27.7%，其中手術(shù)（操作）人次同比增長了23.6%；平均住院日和14天、30天再住院率分別下降至6.1天和3.18%、6.07%，同比分別下降了11.2%和22.63%、17.08%；低風險組、中低風險組死亡率分別下降至0.02%、0.07%，同比分別下降了50%、58.82%。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率不斷提升。

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